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附议人

提案

内容

案名

案由

解决建议和措施

分工会初审意见

（签字）：            

                             年   月   日

工会主席审核意见

（1）立案；

（2）退回；

（签字）：            

                             年   月   日

处理意见及

落实情况

已经落实

正在落实

暂缓落实

不能落实

负责人（签章）：                           

年   月   日